CMSが提案した2024年の支払い規則はホスピスに影響を与える

【ワシントン】メディケア・メディケイド・サービスセンターが提案した在宅医療支払制度に関する2024年の規則には、ホスピス特有の規定が多数含まれており、その多くは詐欺やいわゆる「ホスピス・フリップ」を減らすことを目的としている。 全米在宅ケア・ホスピス協会によると、その内容は次のとおりです。

カテゴリー別リスク スクリーニング: ホスピスは現在、セクション 424.518 に基づいて中等度リスク スクリーニングのカテゴリーに含まれています。 しかし、ホスピス領域におけるプログラムの完全性への懸念が高まっていることを考慮して、CMSは、ホスピスに最初に登録する者と申請書を提出する者を、新しい所有者を「高リスク」レベルのカテゴリースクリーニングに報告するよう移行することを提案している。 ホスピスを再検証する場合、中等度のリスクレベルのスクリーニングが行われることになる。 「高リスク」のスクリーニングでは、プロバイダーは「中程度」のリスクのプロバイダーに求められるすべての要件 (さまざまなスクリーニングと検証、サイト訪問を含む) を受ける必要があり、さらに次の追加要件の対象となります。

36 か月ルール: CMS は、在宅医療機関 (HHA) が 36 か月以内に売却による過半数所有権の変更 (CIMO) を行う場合、プロバイダー契約とメディケアの請求特権が伝えられないという既存の要件をホスピス提供者に拡張することを提案しています。 HHA の最初の登録の発効日以降、または HHA の最新の CIMO から 36 か月以内。 このような場合、将来のプロバイダー/所有者は次のことを行う必要があります。

「過半数所有権の変更」は、HHA の最初の登録または最新の CIMO から 36 か月以内に、個人または組織が HHA の 50 パーセントを超える直接所有権を取得したときに発生します。 これには、資産売却、株式譲渡、統合、または合併の累積効果による過半数所有権の取得が含まれます。 所有権の譲渡に関して所有権の 50 パーセントのしきい値を超えると、36 か月ルールがトリガーされます。 この要件は、受益者にサービスを提供するのではなく、認定を販売することのみを目的としてメディケア提供者の認定が求められる状況に対処することを目的としています。 このポリシーは、プロバイダーが所有権を変更するときに、その事業体が新しい管理と所有権の下でメディケアの参加条件を満たしているかどうかを CMS が確実に把握できるようにするのにも役立ちます。

CMS は、現在 HHA に適用されている 36 か月ルールが適用されない状況がいくつかあると指摘しています。 これらの例外は以下に規定されており、ホスピスに適用されます。

追加のホスピス所有権事項: この規則は、2022 年 12 月に発行されたフォーム CMS-855A の改訂と、(2024 年度提案のホスピス支払い規則の一部として)ホスピスを発注および認定する医師は、メディケアに登録しているか、有効にオプトアウトしている必要があります。

12 か月間非請求期間の非アクティブ化: 現在、CMS には、さまざまな理由でメディケアの請求権限を非アクティブ化する権限を持つポリシーが導入されています。 このような請求特権は、必要な情報を送信すると再度アクティブ化できます。 プロバイダーが複数の請求先番号を保持するスキームに対する懸念が高まっており、1 つのプロバイダー番号が過払いまたは調査の対象となる可能性がある状況では、別の (休止中の) プロバイダー番号がサービスの請求に使用される可能性があります。 この種のスキームの増加を考慮して、CMS はセクション 424.540(a)(1) の要件を改訂することを提案しています。現在、請求書が提出されていない場合、12 か月後にプロバイダー番号を非アクティブ化することが認められています。 提案された新しい期間は 6 か月で、その後は CMS が請求権限を無効にする可能性があります。

管理従業員の定義: プロバイダーとサプライヤーは、メディケアに登録するために、メディケア登録アプリケーションを介して管理従業員を報告する必要があります。 現在、第 424.502 条では、「管理従業員」を次のように定義しています。「プロバイダーまたはプロバイダーの日常業務を直接的または間接的に実行する、運営または管理上の管理を行うゼネラル マネージャー、ビジネス マネージャー、管理者、ディレクター、またはその他の個人」個人がプロバイダーまたはサプライヤーの W2 従業員であるかどうかを問わない、サプライヤー (契約またはその他の取り決めによるもの)。